جراحی تومورهای استخوانی

تومورهای استخوانی گروهی متنوع از ضایعات هستند که از انواع خوش‌خیم تا بدخیم را شامل می‌شوند و هرکدام رویکرد درمانی متفاوتی دارند. جراحی، در بسیاری از موارد بخش اصلی درمان است و انتخاب نوع آن به عواملی مثل محل تومور، اندازه، درگیری بافت‌های اطراف و نتیجه تصویربرداری و نمونه‌برداری بستگی دارد. در برخی بیماران هدف، برداشت کامل توده است و در برخی دیگر، ترکیب جراحی با روش‌هایی مثل شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی مطرح می‌شود. همچنین در مواردی پس از خارج کردن ضایعه، بازسازی استخوان و تثبیت ناحیه عمل‌شده اهمیت پیدا می‌کند. آشنایی با مراحل ارزیابی قبل از عمل، انواع تکنیک‌های جراحی و اصول پیگیری بعد از درمان، به درک بهتر مسیر درمان کمک می‌کند. در این مرور، مهم‌ترین نکات جراحی تومورهای استخوانی را بررسی می‌کنیم.

چه زمانی جراحی تومور استخوانی لازم است؟

جراحی تومور استخوانی عمدتا زمانی مطرح می‌شود که بررسی‌ها نشان بدهد توده نیاز به برداشتن دارد؛ مثلا وقتی تومور در حال رشد است، در تصویربرداری ظاهر تهاجمی یا مشکوک دارد، یا نتیجه نمونه‌برداری (بیوپسی) به نفع تومور بدخیم باشد. در تومورهای بدخیم استخوان، جراحی اغلب بخش اصلی درمان است و هدف آن برداشت کامل تومور با حاشیه ایمن است؛ گاهی هم بسته به نوع تومور، جراحی در کنار شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی برنامه‌ریزی می‌شود تا شانس کنترل بیماری بیشتر شود.

در تومورهای خوش‌خیم هم همیشه فقط پیگیری کافی نیست و در برخی شرایط جراحی لازم می‌شود؛ مانند وقتی تومور باعث درد مداوم، محدودیت حرکت، فشار به عصب یا رگ، یا تضعیف استخوان و خطر شکستگی شود. همچنین اگر ضایعه پس از درمان‌های اولیه (مثل کورتاژ) عود کند یا احتمال آسیب به ساختارهای اطراف بالا باشد، برداشت جراحی و در صورت نیاز بازسازی و تثبیت استخوان (با پیچ‌وپلاک، نیل یا پیوند استخوان) مطرح می‌شود. تصمیم نهایی عمدتا بر اساس محل تومور، اندازه، نوع بافت‌شناسی و نظر پزشک انجام می‌گیرد.

در صورتی که قصد دارید برای جراحی تومور استخوانی به دکتر مسعود میرکاظمی مراجعه کنید می‌توانید با شماره های زیر تماس بگیرید.

انواع جراحی برای سرطان استخوان

بسیاری از انواع جراحی را می‌توان برای درمان سرطان استخوان استفاده کرد. نوع جراحی شما بستگی به محل تومور و مرحله (وسعت) تومور، سلامت کلی شما، انتخاب های شخصی شما و سایر عوامل دارد. در ادامه با انواع جراحی‌هایی که برای سرطان استخوان انجام می‌شوند آشنا می‌شوید:

جراحی برای تومورهای بازو یا پا

جراحی حفظ اندام یا نجات اندام رایج ترین جراحی برای تومور استخوان در بازو یا پا است. هدف برداشتن تومور و برخی از بافت های طبیعی اطراف آن است، در حالی که بازو یا پا تا حد امکان طبیعی به نظر می‌رسد و کار می‌کند.

بخشی از استخوان با تومور که برداشته شده است جایگزین می‌شود. ممکن است با پیوند استخوان، میله فلزی (پروتز) یا ترکیبی از پیوند استخوان، میله فلزی و مواد دیگر جایگزین شود. پیوند استخوان را می‌توان از قسمت دیگری از بدن شما گرفت، یا ممکن است یک استخوان اهدایی از شخص دیگری باشد. گاهی نیاز است کل دست و یا پا قطع شود تا سرطان برداشته شود. اما در بیشتر موارد، پزشک سعی در حفظ اندام ها دارد. زمانی که صحبت از درمان تومورهای استخوانی می‌شود، آن چه که اهمیت دارد این است که به مزایا و معایب روش، پرداخته شود.

جراحی قطع عضو

در برخی موارد، جراح ممکن است تشخیص دهد که نمی‌توان تمام تومور را با حفظ اندام خارج کرد. سپس جراحی برای برداشتن اندام، به نام قطع عضو، ممکن است مورد نیاز باشد. جراح اندام و مقداری بافت طبیعی بالاتر از سطح تومور را برمی‌دارد. سپس یک اندام مصنوعی به نام پروتز به شما تعبیه خواهد شد.

قطع عضو، جراحی است که با برداشت بخشی از اندام ها و یا تمام آن همراه می‌باشد. در این روش، عمدتا قسمتی قطع می‌شود که سرطان در آن وجود دارد. در گذشته، قطع عضو درمان اصلی تومورهای استخوانی بود، اما امروزه این روش تنها زمانی انجام می‌شود که امکان جراحی حفظ دست و پا وجود نداشته باشد.

اسکن MRI و بررسی های پاتولوژی بافت به پزشک کمک می کنند که چه میزان بافت باید برداشته شود. جراحی به گونه ای انجام می‌شود که عضلات و پوست تشکیل کاف اطراف استخوان قطع شده دهند. این کاف در انتهای عضو مصنوعی یا همان پروتز قرار خواهد گرفت. بیمار سه تا شش ماه بعد از جراحی و با انجام فیزیوتراپی، قادر به راه رفتن خواهد بود.

جراحی حفظ عضو

این روش جراحی با هدف برداشت سرطان و حفظ کارایی دست ها و پاها انجام می‌شود. این روش جراحی به مراتب پیچیده تر است و به دانش و مهارت بیشتر جراحی نیاز می‌باشد. چالشی که جراح با آن روبرو می‌باشد این است که در عین برداشت تومور، تاندون ها، اعصاب و رگ های خونی حفظ شوند. اما اگر سرطان ساختارهای گفته شده را نیز درگیر کرده باشد، به همراه تومور باید برداشته شوند.

در این روش جراحی، از گرافت استخوان و یا پروتز داخلی برای جایگزینی استخوان از دست رفته استفاده می‌شود. پروتز داخلی از مواد فلزی و یا سایر مواد تشکیل شده است. اگر پروتز عفونی و یا شل شود، جراحی دیگری در آینده باید انجام شود. برنامه بازتوانی باید شدیدتر از جراحی قطع عضو ادامه یابد. اغلب یک سال طول می‌کشد تا بیمار قادر به راه رفتن باشد.

روتیشن پلاستی

در موارد خاص که تومور در استخوان ران یا اطراف زانو است، ممکن است به جراحی به نام روتیشن پلاستی نیاز داشته باشید. در این جراحی تومور برداشته می‌شود. سپس قسمت پایینی ساق پا تا نیمه چرخانده می‌شود (180 درجه) و به قسمت بالایی ساق وصل می‌شود. این به این معنی است که مچ پای شما به مفصل جدید زانوی شما تبدیل می‌شود. سپس از یک پروتز خارجی برای جایگزینی قسمت پایینی پای شما استفاده می‌شود.

 این جراحی عجیب به نظر می‌رسد، اما می‌تواند به شما اجازه راه رفتن بدهد. در موارد بسیار نادر، جراحی مانند این برای تومورهای بازو انجام می‌شود. بازوی کوتاه تری خواهید داشت، اما همچنان می‌توانید دست خود را نگه دارید.

جراحی برای تومورها در سایر قسمت های بدن

سرطان استخوان در ناحیه لگن می‌تواند با برش بزرگ تر انجام شود. در صورت لزوم می‌توان از گرافت استخوان به منظور بازساری استخوان های لگن استفاده کرد. اگر سرطان در فک پایین شما باشد، جراح می‌تواند قسمتی از فک شما را که تومور در آن قرار دارد بردارد. سپس، جراح آن را با استخوان های سایر قسمت های بدن شما جایگزین می‌کند. برای تومورهای موجود در ستون فقرات و جمجمه، امکان ایجاد برش وسیع وجود ندارد. در چنین شرایطی، ترکیبی از روش هایی مانند کورتاژ، کرایوتراپی و رادیوتراپی در نظر گرفته خواهد شد.

جراحی برای درمان تومورهای استخوانی در سایر قسمت‌های بدن، مانند استخوان‌های لگن پیچیده است، اما گاهی اوقات می‌توان انجام داد. اگر سرطان به سایر قسمت‌های بدن مانند ریه‌ها گسترش یافته باشد، این تومورها باید برداشته شوند تا شانس درمان سرطان داشته باشند. این نوع جراحی ها پیچیده هستند و نیاز به برنامه ریزی دقیق دارند. مطمئن شوید که نوع جراحی را که باید انجام شود، و همچنین هدف جراحی و اینکه نتیجه چگونه بر عملکرد بدن شما تاثیر می‌گذارد، را می‌دانید.

کورتاژ

در کورتاژ، تومور ساییده می‌شود بی آن که بخشی از استخوان برداشته شود و اغلب سوراخی داخل استخوان ایجاد خواهد شد. در برخی موارد، بعد از برداشته شدن بخش زیادی از تومور، درمان بر روی نواحی اطراف انجام می‌شود تا از نابودی سلول های سرطانی باقی مانده اطمینان حاصل گردد.

برای برخی از انواع تومورهای استخوانی که احتمال گسترش یا بازگشت پس از درمان کمتر است، جراح ممکن است تومور را بدون برداشتن بخشی از استخوان خراش دهد. این کار با یک ابزار تیز به نام کورت انجام می‌شود و سوراخی در استخوان ایجاد می‌کند. پس از برداشتن هر چه بیشتر تومور، جراح ممکن است بافت استخوانی مجاور را با کنیک‌های دیگری مانند مواد شیمیایی یا سرمای شدید (جراحی سرمایی) درمان کند تا تمام سلول‌های تومور باقی مانده را از بین ببرد.

کرایوتراپی

در این روش درمانی، نیتروژن مایع به داخل حفره ای که تومور برداشته شده، فرستاده می‌شود. این میزان سرما باعث نابودی سلول های سرطانی خواهد شد. بعد از پایان درمان، حفره داخل استخوان با گرافت اسخوانی پر خواهد شد.

درمان جراحی، زمانی که سرطان متاستاز داده است

زمانی که سرطان متاستاز می‌دهد، تمام تومور باید برداشته شود. ریه ها، شایع ترین ناحیه ای هستند که سرطان استخوان به آن متاستاز می‌دهد. قبل از جراحی، تعداد تومورها، ناحیه تشکیل تومورها، اندازه تومورها و هم چنین شرایط جسمانی بیمار باید بررسی گردد. برداشت ریه ای که متاستاز داده شده، می‌تواند تنها شانس درمان باشد. تومورهای بسیار بزرگ و یا تومورهایی که نزدیک ساختارهای مهم در قفسه سینه هستند، باید با دقت بالایی برداشته شوند.

آمادگی های قبل از جراحی تومور استخوان

اقدامات قبل از جراحی تومورهای استخوانی اغلب با یک ارزیابی مرحله‌ای انجام می‌شود تا نوع ضایعه، وسعت آن و بهترین روش جراحی مشخص شود. در این مرحله تمرکز اصلی بر تشخیص قطعی و برنامه‌ریزی دقیق عمل است؛ چون انتخاب تکنیک جراحی، میزان برداشت تومور و روش بازسازی استخوان به همین اطلاعات وابسته است. موارد زیر مهم‌ترین کارهایی هستند که پیش از جراحی انجام می‌شوند:

• ویزیت و معاینه تخصصی ارتوپدی/ارتوپدی انکولوژی (شرح‌حال، معاینه اندام، بررسی دامنه حرکت و وضعیت عصبی–عروقی)
• تصویربرداری اولیه با رادیوگرافی ساده (X-ray) برای ارزیابی الگوی ضایعه و محل دقیق آن
• MRI ناحیه درگیر برای تعیین وسعت تومور داخل استخوان و بررسی درگیری بافت نرم و نزدیکی به عصب و رگ
• CT اسکن (در صورت نیاز) برای بررسی دقیق‌تر تخریب استخوان و کمک به برنامه‌ریزی بازسازی
• نمونه‌برداری (بیوپسی) اصولی جهت تشخیص قطعی نوع تومور؛ ترجیحا در همان مرکز/توسط تیمی که جراحی نهایی را انجام می‌دهد
• آزمایش‌های خون و ارزیابی‌های قبل از بیهوشی (CBC، تست‌های انعقادی، عملکرد کلیه/کبد و بررسی‌های لازم برای عمل)
• مرحله‌بندی در موارد مشکوک به بدخیمی (مثلا CT قفسه سینه و سایر بررسی‌ها طبق نظر پزشک)
• برنامه‌ریزی جراحی و بازسازی (تعیین نوع برداشت، نیاز به پیوند/پروتز/تثبیت با پیچ‌وپلاک یا سایر روش‌ها)

مراقبت‌های بعد از جراحی تومور استخوان

مراقبت‌های بعد از جراحی تومور استخوانی اغلب ترکیبی از مراقبت از زخم، کنترل درد، پیشگیری از عوارض (مثل عفونت و لخته خون)، محافظت از استخوان/بازسازی انجام‌شده و شروع تدریجی توان‌بخشی است. چون نوع عمل (کورتاژ، برداشت وسیع، پروتز، پیوند یا فیکساتور) و محل درگیری استخوان در این برنامه اثر مستقیم دارد، جدول زیر یک راهنمای عمومی و کاربردی ارائه می‌دهد که در بیشتر بیماران قابل تطبیق است و به شما کمک می‌کند بدانید در هر بازه زمانی چه چیزهایی مهم‌تر است.

بازه زمانی بعد از عمل	مراقبت‌های اصلی	فعالیت و حرکت	علائم هشدار (نیاز به تماس فوری)
24–48 ساعت اول (بستری)	پایش علائم حیاتی، بررسی خونریزی، کنترل پانسمان و درن (در صورت وجود)	شروع حرکت‌های ساده طبق اجازه پزشک؛ تمرین تنفسی؛ بالا نگه داشتن اندام در صورت توصیه	خونریزی واضح از پانسمان، درد غیرقابل کنترل، بی‌حسی/ضعف جدید، سردی یا تغییر رنگ اندام، تنگی نفس
هفته اول	مراقبت از زخم و تمیز نگه داشتن پانسمان؛ پیگیری زمان تعویض پانسمان/کشیدن درن	راه رفتن با واکر/عصا یا عدم وزن‌گذاری طبق دستور؛ شروع فیزیوتراپی سبک در صورت تجویز	تب، ترشح بدبو/چرکی، قرمزی رو به گسترش اطراف زخم، تورم شدید یا درد ساق پا
هفته 2 تا 6	ویزیت کنترل و بررسی ترمیم زخم؛ در صورت بخیه غیرقابل جذب، کشیدن بخیه طبق نظر پزشک	افزایش تدریجی دامنه حرکتی؛ تمرینات تقویتی کنترل‌شده؛ تعیین میزان مجاز وزن‌گذاری بر اساس نوع بازسازی	باز شدن زخم، افزایش ناگهانی درد محل عمل، صدای “تق” یا ناپایداری، علائم عفونت
هفته 6 تا 12	ارزیابی با تصویربرداری کنترل (در صورت نیاز) و بررسی وضعیت پیچ‌وپلاک/پروتز/پیوند	پیشرفت توان‌بخشی؛ افزایش وزن‌گذاری یا بازگشت تدریجی به کارهای سبک با اجازه پزشک	درد رو به افزایش با فعالیت‌های سبک، تورم مداوم، محدودیت حرکتی شدید یا پیشرونده
3 تا 12 ماه (پیگیری بلندمدت)	پیگیری منظم برای ارزیابی عود و وضعیت بازسازی؛ برنامه‌ریزی تصویربرداری‌های دوره‌ای	بازگشت مرحله‌ای به فعالیت‌های روزمره و ورزشی سبک؛ ادامه تمرینات تقویتی	درد جدید و پایدار، توده یا تورم جدید، کاهش عملکرد ناگهانی، علائم سیستمیک غیرمعمول

خطرات ناشی از جراحی سرطان استخوان

جراحی سرطان استخوان اغلب یک عمل بزرگ و دقیق است، زیرا تومور می‌تواند به بخش‌های مهمی از استخوان و بافت‌های اطراف نزدیک باشد و در بسیاری از موارد هم نیاز به برداشت وسیع و سپس بازسازی (با پروتز، پیوند استخوان یا فیکساتور) وجود دارد. به همین دلیل، علاوه بر خطرات عمومی هر جراحی و بیهوشی، برخی ریسک‌ها به‌طور اختصاصی در جراحی تومورهای بدخیم استخوان مطرح می‌شوند. میزان بروز این عوارض به عواملی مانند محل تومور، وسعت برداشت، نوع بازسازی، وضعیت عمومی بیمار و درمان‌های همراه (مثل شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی) بستگی دارد. مهم‌ترین خطرات احتمالی عبارت‌اند از:

• درد: درد اغلب در محل برش خواهد بود. اگر بخشی یا تمام یک اندام را قطع کرده اید، ممکن است احساساتی داشته باشید که به نظر می‌رسد از اندام قطع شده نشات می‌گیرد. این امری طبیعی و قابل انتظار است. به آن احساس فانتوم می‌گویند. در ابتدا ممکن است دردناک باشد. اما اغلب این احساس دردناک با گذشت زمان از بین می‌رود.

• عفونت: عفونت بعد از جراحی غیر معمول است، اما ممکن است رخ دهد. آنها عمدتا یک یا 2 هفته پس از جراحی رخ می‌دهند. اگر بیش از 2 هفته پس از جراحی درد فزاینده در محل جراحی، تب که از بین نمی‌رود، لرز یا تخلیه از محل برش خود دارید، به جراح خود اطلاع دهید. همچنین اگر در محل برش تورم و قرمزی داشتید به جراح خود اطلاع دهید.

• مشکلات در بهبود زخم: گاهی اوقات پرتودرمانی، شیمی درمانی یا هر دو می‌توانند بهبود زخم را به تاخیر بیندازند. برش جراحی ممکن است باز شود. ممکن است نیاز به تعویض بانداژ خاصی داشته باشید. یا ممکن است به جراحی پلاستیک با فلپ عضلانی یا پیوند پوست برای کمک به بستن زخم نیاز داشته باشید.

• یبوست: ممکن است در اجابت مزاج مشکل داشته باشید. یبوست می‌تواند با استفاده از داروهایی (به نام مواد افیونی) برای درمان درد ایجاد شود. همچنین می‌تواند ناشی از حرکت نکردن زیاد یا زیاد خوردن و آشامیدن باشد. اگر در اجابت مزاج مشکل دارید، به پزشک خود اطلاع دهید تا بتوانید درمان شوید.

• گرافت ها یا میله های شکسته: اگر جراحی حفظ اندام با پیوند (پیوند استخوان) یا پروتز (استخوان و مفصل فلزی) داشته باشید، ممکن است بشکند یا شل شود. شکستگی در سال اول پس از جراحی نادر است. بیشتر اوقات 5 تا 10 سال پس از جراحی رخ می‌دهد. گاهی اوقات می‌تواند با عدم درمان مرتبط باشد.

نتیجه گیری

در صورت بروز درد در قسمت های مختلف بدن آن را جدی گرفته و حتما به متخصص ارتوپد مراجعه نمایید تا علت درد مشخص گردد و در صورت لزوم تحت تصویربرداری و درمان مناسب واقع شوید. افراد زیادی از امکان جراحی انواع تومور های استخوانی و عضلانی اطلاعات زیادی ندارند درحالی که این جراحی یکی از قطعی ترین روش های درمان تومور های عضلانی و استخوانی است که پیشنهاد می‌شود جراحی هایی از قبیل پروتز زانو، پروتز لگن  و خارج کردن تومور های سرطانی توسط فوق تخصصان جراحی تومور های عضلانی و استخوانی انجام شود. می‌توانید به مطب دکتر مسعود میر کاظمی مراجعه نمایید.